В газете «Стоматологический вестник» в рубрике «Портрет» был опубликован регулярно интервью с известным в Казахстане и за его пределами профессором, доктором медицинских наук, заведующим кафедрой фармакологии КазНМУ им С.Д. Асфендиярова Гурамом Михайловичем Пичхадзе. Гурам Михайлович является лауреатом Государственной премии РК в области науки и техники и образования, номинантом Почетного звания «GIBEX Fellow» Всемирного института биопоиска, председателем Республиканского научного общества фармакологов, экспертом «Национального Центра Экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники МЗ РК». В беседе поднимаются актуальные вопросы медицинской науки, образования и профессиональных взаимоотношений.
«ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА» СТОМАТОЛОГИИ
«…нужно признать, что первый по универсальности прием лечения есть
введение лекарственных веществ в человеческий организм»
(И.П. Павлов)
– Гурам Михайлович, как давно Вы трудитесь в КазНМУ, где и как начиналась ваша профессиональная биография?
– После окончания АГМИ я поехал в г. Актюбинск, где проработал некоторое время, затем являлся научным сотрудником Института краевой патологии. Продолжительное время работал на кафедре фармакологии Карагандинского медицинского института. С 1989 года по настоящее время работаю на кафедре фармакологии в КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. Около 40 лет являюсь заведующим кафедрой.
– Каковы Ваши научные направления?
– Начиная с III курса и до окончания института, будучи кружковцем кафедры патологической физиологии, изучал проницаемость кровеносных сосудов при интоксикациях. Изучал, как методы перитониального диализа, гемодиализа, операция замещения крови влияют на проницаемость кровеносных сосудов. После окончания института набранный материал оформил как диссертацию, но тогда эта работа ничем не закончилась. Однако интерес, возникший к научным исследованиям в студенческие годы, научил меня перед собой ставить цель и задачи, изучать, анализировать полученные результаты, формулировать выводы, работать с литературой и т.д.
Будучи научным сотрудником института краевой патологии, исследовал использование биологически активных и пищевых веществ в лечебно-профилактической практике.
В настоящее время занимаюсь разработкой новых местноанестезирующих и противоаритмических средств, изучаю фармакогенетические особенности назначения лекарственных препаратов в зависимости от полиморфизма генов. Если выразиться проще то, это назначение лекарственных средств с учетом генетической особенности человека.
Совместно с американцами изучаем фармакологические свойства приоритетных лекарственных трав Казахстана с целью создания на их основе лекарственных средств.
Мы выиграли много грантов. В данное время работаем над созданием новых противогрибковых препаратов с контролируемым высвобождением лекарственной субстанции и пролонгированным его действием. Впервые в этом году КазНМУ стал обладателем гранта «Национального инновационного фонда» на 20 млн. тенге по изучению указанной темы.
– Как осуществляется контролируемое высвобождение лекарственного средства?
– Технология лекарственного средства строится таким образом, чтобы активная лекарственная субстанция высвобождалась постепенно, поддерживая необходимую концентрацию. До нужного места лекарственное средство доставляется с помощью наноконтейнеров. Эту работу выполняем совместно с известным академиком М.К. Гильмановым.
Совместно с общественным фондом «Амансаулық» работаем над лекарственным обеспечением населения РК и внедрением формулярной системы, изучаем побочные действия лекарственных средств. Думаем, как улучшить обеспеченность населения РК лекарственными средствами и как избежать ошибок, проводим фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования.
Известно, что пожилой и старческий возраст имеют свои физиологические особенности в значительной степени определяющие тактику лекарственной терапии. Лечебный эффект может быть достигнут только при назначении оптимальной индивидуальной дозы медикамента. В преклонном возрасте даже в переделах одного органа, в однородных клетках изменения происходят в различном темпе. Как правило, пожилой человек страдает «букетом» заболеваний, от одной болезни ему необходимо одно лекарство, от другой другое и т.д., что нередко приводит к полипрагмазии у людей пожилого возраста.
Что делать в таких случаях, как оптимально подобрать лекарственные препараты, какую дозу выбрать, как нивелировать их побочные действия? Мы работаем и над этими вопросами.
– Что такое полипрагмазия?
– Полипрагмазия – одновременное, нередко необоснованное употребление нескольких, а иногда и нескольких десятков лекарств, чаще всего назначенных несколькими врачами.
– Почему выбрали фармакологию?
– По основной специальности я педиатр, всегда много читал, несмотря на то, что учился хорошо, боялся, что мало знаю, беспокоился, что недостаточно овладел практическими навыками, это чувство ответственности не покидало меня. Может это и есть одна из причин, почему я не стал педиатром.
– Юношеский максимализм черта молодых людей. К мысли, что так мало знают, обычно люди приходят к зрелому возрасту. Вы перфекционист. Мыслите почти как Сократ: «Я знаю, что я ничего не знаю».
– Исследовательская работа меня привлекала больше, я заинтересовался фармакотерапией. На самом деле, думаю, повлиял и тот мой студенческий опыт. Будучи педиатром, я понял, что рациональное построение медикаментозной терапии очень важно, оно требует широкого мышления.
Медикаментозная терапия – это постановка диагноза, выбор лекарственных средств с учетом возможной несовместимости их между собой и возможного побочного влияния на организм больного, оценка ближайшего терапевтического эффекта, в случае необходимости внесение коррективов в терапию, наконец, оценка результатов лечения. По-моему мнению каждый врач должен быть в душе исследователем.
Мне повезло, у меня были хорошие учителя. Тем, кем я стал, я обязан моим учителям, родным, друзьям, коллегам. Любовь к науке привили мне мои учителя, профессор Осип Сергеевич Глозман и академик Торегельды Шарманович Шарманов. Они учили меня ставить эксперименты, трудиться, учиться.
– Что думаете об образовательном процессе в связи с современными условиями?
– Советское образование было наилучшим в мире, была преемственность, но, окончив институт, имея хорошую теоретическую базу, молодые специалисты не имели достаточного уровня практических навыков.
Мы включились в мировую систему. Мы должны войти и в мировое образовательное пространство, поэтому КазНМУ во главе с нашим ректором внедряет компетентностный подход в медицинском образовании, который необходим для овладения врачебным искусством. Внедряя новую концепцию, мы должны сохранить те положительные моменты традиционного образования и умело их сочетать с основными требованиями компетентностного подхода к обучению. Как это осуществить? Этот вопрос для нас важный.
И по новому подходу к образованию действует известная в прежние времена, позабытая ныне педагогическая доктрина: «Умей учить, научи учиться».
Главные требования нового подхода в медицинском образовании: научить студента изучать определенные вопросы самостоятельно, способствовать приобретению практических навыков, закреплять эти навыки и помочь совершенствоваться.
Студенты должны прийти подготовленные не только к практическим занятиям, но и лекциям. Как-то я читал лекцию в Базеле, после лекции одна из студенток вступила со мной в дискуссию, стала спорить, ссылаясь на авторитетные источники. Вы понимаете? В этом суть образовательного процесса, то есть инициатива обучающегося должен становиться основным элементом учебного процесса. За эти университетские годы, желательно чтобы каждый студент мог самостоятельно определить пробелы и потребности, формулировать цель, осуществлять подготовку, используя максимально имеющиеся ресурсы обучения и оценивать его результаты.
В первый раз, когда читал лекцию за рубежом, сильно нервничал, спросил организатора, можно ли не читать лекции по дополнительным темам. Мне ответили: «Читать или не читать это ваше дело, но у нас не было случая, чтобы мы отказывали студентам». Хороший принцип: все для студента.
Мы должны иметь свою, университетскую клиническую базу. Когда у кресла стоматолога стоят десять человек и все пытаются заглянуть в рот пациенту, как можно обучиться и приобрести нужные практические навыки?
– У моих коллег стоматологов Вы уважаемый человек, работали в совместных научных разработках.
– Проблема синтеза высокоэффективных и малотоксичных местноанестезирующих препаратов, ответчающие требованиям медицинской практики, по-прежнему остается не решенной, мы продолжаем интенсивные поиски в этом направлении. С профессором Т.К.Супиевым и его учениками изучали клиническое применение местноанестезирующей активности производного пиперидина. Изучали скорость наступления анестезии, продолжительность, глубину при инфильтрационной и проводниковой анестезии и пр.
С профессором Л.Я. Зазулевской и ее учениками изучали клиническое применение лекарственных препаратов при комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта.
С профессором Ж.Б. Уразалиным и его учениками провели клиническую апробацию лекарственных препаратов в лечении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и заболеваний слюнных желез. Результаты исследований были опубликованы в журналах «Фармацевтический бюллетень», «Вестник КазНМУ», «Проблемы стоматологии» и других научно-практических журналах.
Как видите, наше совместное сотрудничество заключается в рациональной фармакологической поддержке стоматологического здоровья пациентов. Названные темы часть той большой междисциплинарной исследовательской работы, если кого-то не назвал, думаю, они не будут в обиде.
– Фармакология является одним из сложных предметов. В мое время говорили, после сдачи экзамена по фармакологии можно жениться. Насколько вопрос создания семьи актуален для нынешних студентов в этом промежутке времени? Есть ли разница в стремлениях студентов нынешнего времени и прежних лет?
– Студенты настоящего времени хотят жениться позже. Сначала хотят стать самостоятельными, обеспеченными, независимыми. Разумеется, хорошо, когда человек имеет определенную материальную базу для создания семьи, но иногда этот срок может затянуться до неопределенного времени, молодой человек привыкает к самостоятельности, затем не желает расстаться с этой мнимой независимостью. Ведь оптимальный репродуктивный возраст – это период 20-25 лет.
Что мне импонирует? То, что студенты нынешнего времени более развиты, образованны, имеют широкий кругозор. Что мне не нравиться? Ныне они хотят добиться успеха здесь и сейчас, без особых на то усилий, хотят иметь все быстро и с наименьшей затратой энергии, а наше поколение не боялось трудностей.
– Среди стоматологических пациентов популярные обезболивающие средства «Кетонал», «Кетанов». Пациенты говорят: «Я уже за сутки принял 3-5 таблеток, пью неделю». Пьют их «горстями». Я не о лекарствах, а о бесконтрольном их приеме. Приведу пример. Исследуя случаи природной катастрофы с грифами в Индии, биологи и ветеринары определили (привлекались ученые с мировым именем), что причиной оказалась иньекция «Диклофенак», которую применяли с целью продления работоспособности старых коров. Грифы ели мясо умерших коров, в их почках произошли неотвратимые изменения. Нарушился природный баланс, сработала «цепная реакция». Некоторые пожилые люди приобретают мази для снятия болей в суставах в зоомагазине. Известная актриса использует крем «Зорьку», предназначенную для смазывания копыт коров и лошадей, как эффективное средство от морщин лица, об этом говорит по TV (?!!). Известно, что концентрация активного компонента в составе мази выше, чем в других формах лекарственных средств, тем более предназначенных для животных. Как специалист фармаколог, что можете сказать по этим вопросам?
– Использование лекарственных средств, предназначенных для животных, по крайней мере, необоснованно и нецелесообразно. Для решения вопроса допуска к широкому применению любое лекарственное средство проходит доклиническое и клиническое испытание. Реакция человеческого организма и животных на прием лекарственных веществ разная, могут возникнуть токсические и другие побочные действия, порой эти действия непредсказуемы и парадоксальны.
Кетонал и кетанов сильные обезболивающие лекарственные средства кратковременного воздействия. Боль – не только сенсорное нарушение, это и эмоциональное повреждение. Обезболивание – это введение анальгетиков и воздействие на эмоциональную сферу. Академик Мудров говорил: «Если врач побывал у постели пациента, и пациенту не стало лучше, это не врач». Надо помочь организму бороться самому. Лекарства принимать надо тогда, когда нельзя его не принимать. Настоящий врач должен уметь воздействовать и на эмоциональную сферу пациента, быть спокойным, иметь характер, уметь завоевать доверие пациента, дисциплинировать его, чтобы пациент обращался к врачу своевременно.
– Когда метод внутривенной лазеротерапии только появился, пациенты с иглой в вене лежали около 1 часа, позже в научно-практической литературе появились сведения о сокращении продолжительности процедур до 15-20 минут. Отрицательное воздействие некоторых препаратов проявляются спустя годы, в последующих поколениях. По данным МЗ России пациентов, зарегистрированных, подчеркну, с крайне редкими тяжелыми заболеваниями около 8000. Хотелось бы узнать мнение профессора-фармаколога по этим ситуациям.
– Медико-биологические эксперименты, доклинические и клинические исследования, применение новых методов диагностики, лечения и медицинской реабилитации проводится у нас в соответствии с одноименной статьей 180 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (2010г.). Целью проведения медико-биологических экспериментов, доклинических и клинических исследований является получение научными методами оценок и доказательств их безопасности и эффективности. Доклинические исследования проводятся на животных. Клинические исследования с участием человека (пациента или добровольца) при условии получения положительных результатов доклинических (неклинических) исследований. Проводиться только с письменного информированного согласия пациента и одобрения этической комиссии.
Стандарты, порядок проведения, выдача разрешений на применение новых методов диагностики, лечения и медицинской реабилитации, при условии соответствия требованиям проведенных клинических исследований, основанных на доказательной медицине, осуществляются уполномоченным органом и государственными органами в пределах их компетенции. Эта юридическая сторона вопроса.
Медицинская сторона вопроса сформулирована еще Гиппократом: «Не навреди!». Почему-то все помнят первую часть этого основного принципа медицины, вторая часть ее гласит: «Природа оздоровляет, а врач лечит болезнь». Способность бороться с болезнью в человеческом организме заложена природой. Наша задача – не причиняя вреда, помочь организму в этом противостоянии.
В основном пациенты с редкими патологиями у нас сосредоточены в НЦПи ДХ (научный центр педиатрии и детской хирургии). Большая часть редких патологий – это генетические заболевания, развившихся вследствие дефекта различных энзимов. Их еще называют орфанные заболевания. Орфанное заболевание – это угрожающее жизни и здоровью хроническое заболевание, для предотвращения ранней смертности и повышения качества жизни больных требуются специальные усилия. Лечение дорогое, только год лечения некоторых из этих заболеваний составляет 1 млн долларов. Чаще всего проводится заместительная терапия. Моя студентка на недавней студенческой конференции выступила с докладом по орфанным заболеваниям, имеем на кафедре видеофильм по такой болезни.
Впервые термин «orphan disease» появился в январе 1983 года в США при принятии закона «Orphan Drug Act». Английское слово orphan [o:f(ә)n] переводится как сирота. Но они не болезни сирот, так считают, поскольку редкие заболевания слишком долго оставались «на сиротском положении» в здравоохранении. К орфанным заболеваниям относятся те, которые имеют распространенность не более 1 случая заболевания на 10 000 населения. По мировой статистике редкими заболеваниями страдают около 2% населения.
– Как относитесь к тому, что бывшие инженеры, педагоги, юристы, люди со средним образованием, домохозяйки активно занимаются торговлей БАДами и пищевыми добавками, «жонглируя» при этом медицинской терминологией? Многие из них обладают реальной силой убеждения.
– Отрицательно. Я профессор и по питанию. Доказанную безопасность БАДов трудно гарантировать. В отличие от лекарственных средств они не контролируются на острую и хроническую токсичность, на тератогенность, канцерогенность и мутагенность. БАДы регистрируются не в фармкомитете, а в Академии питания, некоторые лекарственные средства стали выпускаться в виде БАДов, чтобы обходить испытание и долгую процедуру регистрации. Аналогичная ситуация и в отношении пищевых добавок. Если вы слышали о красителе «Амарант», то были выявлены его канцерогенные свойства.
В отличие от пищевых добавок, БАДы имеют пищевую ценность, изменяют и действуют на физиологические и биохимические процессы организма. Поэтому БАДы должны продаваться в специализированных учреждениях. Ими должны заниматься специалисты.
– Приобрести лекарственные средства без рецепта врача в других странах крайне сложно. Врачебную рецептуру недаром называют ars formulas medicas praescribendi – искусство прописывания рецептов. Почему ныне врачебная рецептура перестала быть им?
– Рецепт появился 6-7 столетий назад. В средневековье алхимики, часто занимавшиеся и врачеванием, использовали рецепт как секретную зашифрованную формулу для записи своих открытий. Понадобилось много времени, чтобы рецепт приобрел свой нынешний, строго регламентированный вид, смысл и структуру. Только появление аптечного законодательства, а в дальнейшем фармакопеи внесло унитарность в написание рецептов.
Рецепт заключает в себе сведения о дозе лекарственного средства, с каким интервалом, как долго, в какой форме и как его принимать. Рецепт является одним из видов медицинской документации, он не только врачебный документ, но и документ официальный, юридический.
В ноябре 2011 года в Алматы прошел IV международный конгресс: «Человек и лекарство – Казахстан», посвященный теме: «Лекарственная устойчивость к антибиотикам и пути ее преодоления». Я выступил с докладом по антибиотикорезистентности.
В амбулаторных условиях врачи, чуть чихнули, назначают антибиотики. При гриппе, зная, что не поможет, перестраховываясь, назначают антибиотик.
Руководители хозяйств лечат больных животных теми антибиотиками, которые применяются в клинической практике.
Домохозяйки, боясь бомбажа, используют антибиотики для консервирования. Такая практика ведет к распространению опасных и резистентных к лекарственным средствам бактерий. Это связано, в первую очередь, со свободной продажей антибиотиков.
Нельзя рекламировать антибиотики. Необходимо запретить свободную продажу всех рецептурных форм лекарственных средств. На западе очень строго с продажей рецептурных форм лекарственных средств.
Эту ситуацию за один день не изменишь, нужно вести разъяснительную работу среди населения, врачей. Необходим постоянный мониторинг за работой аптечных учреждений.
Необходимо сотрудничество пациента и врача – комплаенс (англ. сompliance – согласие, соответствие), пациент должен участвовать в лечении, должна быть солидарная ответственность. Пусть, это формальное участие, но пациент должен участвовать в обсуждении вопросов лекарственной терапии. Например, на дорогое лекарство у пациента нет денег, имеются дешевые его аналоги, но, в то же время, дорогое лекарство обеспечивает быстрый лечебный эффект и при этом меньше возможности возникновения осложнений. Это надо обсуждать с пациентом?
Я говорил, что боль, болезнь, в том числе эмоциональное повреждение, которое требует кроме медикаментозной терапии душевного участия врача, а для этого требуется немало времени. Понимаю, те отведенные на каждого пациента 12 минут недостаточны. Отсюда потеря доверия пациентов к врачам и разочарование пациентов отношением врачей. Необходимо пересмотреть прежние стандарты и создать врачам условия для работы.
– По данным социологического опроса (февраль, 2012г.) проведенного в России более 50% респондентов недовольны стилем работы своего начальства. Всего 10% допускают необходимость подстраиваться под методы работы руководителя. В медицине и армии строго с субординацией, порой границы субординации «размыты». Кажется, «дедовщина» не только пережиток советской армии. У Вас большой опыт руководителя, знакомы «с закоулками» людской психологии. Что является константой в отношениях начальник-подчиненный? Согласны ли Вы с мнением, что происходящие глубокие экономические и другие перемены требуют изменения стиля работы руководителя?
– Люди разные. У каждого свой уровень развития, свой уровень воспитания, свое мировоззрение. Все зависит от того, в чьи руки попадешь, кто твой руководитель. Мне повезло. Многие хорошие качества мне привили мои учителя. Профессор Осип Сергеевич Глозман ценил пунктуальность, работал много, был интеллигентом «до мозга и костей». Академик Торегельды Шарманович Шарманов был требовательным, будучи ректором Актюбинского медицинского института, заведуя кафедрой фармакологии, много трудился, работал до 1 часу ночи. Этому учил и нас. Прогуливаясь по территории института, заглядывал в наши окна, он знал, если горит свет, то мы работаем, занимаемся. Мы были молоды, бывало, оставляли свет включенным, а сами уходили домой или спали на работе. Правду говорю. Но это было крайне редко. Он имел особый «нюх», интуицию и поднимался к нам на этаж именно в такие дни.
В Актюбинском медицинском институте Торегельды Шарманович организовал оркестр казахских народных инструментов – домбра, а также скрипичный ансамбль. Он умел зажигать молодежь. Он уникальный, творческий человек.
Трудовая дисциплина, самодисциплина, самоорганизация, если сотрудники обладают такими качествами, то в коллективе будет порядок.
Если ты руководитель, то должен быть справедливым. Каждый сотрудник должен видеть перспективу, не должно быть любимчиков, никогда не нужно мстить. Оценивать работу необходимо по результатам труда.
Руководителю нужно организовывать работу так, чтобы каждый мог проявить себя. Нужно иметь терпение, это непросто. Не нужно принимать никаких подарков от подчиненных. Надо быть добрым. Я уверен на 99%, что справедливым и добрым отношением можно изменить человека. Такие примеры я имею, но не хочу об этом рассказывать. Поверьте, быть руководителем непросто. Бывает всякое. Но скажу, уметь руководить коллективом – это искусство, оно дано не каждому.
– Чтобы добиться вашей аудиенции я заранее договаривалась, тем не менее, завершить беседу за одну встречу нам не удалось. Вы нужны и студентам, и коллегам, звонят из учебно-методического центра, общественных фондов, консультируете по вопросам совместных научных грантов. Как удается концентрироваться при такой занятости? Как расслабляетесь?
– Каждый день работаю с утра до 22, 23 часов и в воскресенье. Много консультирую по назначению лекарственных средств пациентам, по этим вопросам звонят и домой. Порой задают такие вопросы, задумываюсь, как ответить?
Как расслабляюсь? Каждый вечер в течение часа принимаю контрастный душ. Если нет душевой комнаты, не соглашаюсь ехать в командировку. Я человек непритязательный, но это мое единственное условие и единственный способ снять усталость, накопившуюся за день.
То, чем я занимаюсь – мое призвание, я не могу жить без студентов и без работы. Как-то меня назначили директором одного института, но я не оставил педагогическую работу, это мое. Творческая работа способствует сохранению бодрости духа и мыслей, она не позволяет чувствовать возраст.
Ответил на все ваши вопросы? Извините, я тороплюсь на встречу, мы должны обсудить предстоящее общественное слушание по обеспеченности медикаментами больных туберкулезом Акмолинской области.
– Скажите, пожалуйста, как проводите отпуск?
– В течение последних 30 лет отпуск провожу на работе, я постоянно работаю.
– Знаете, что трудоголизм – болезнь, такая же зависимость, как и другие недуги, измы? Советую немного уменьшить дозировку вашего «лекарственного средства» под названием «Работа». А Вы сами, что пожелали бы нашим читателям стоматологам?
– Кариозная болезнь – не изолированный процесс, а отражение состояния общего здоровья. Пища пребывает в полости рта около 10-20 секунд, сила жевательного давления при этом доходит до 80 кг. Степень измельчения пищи во рту оказывает большое влияние на качество пищеварения в нижележащих отделах желудочно-кишечного тракта. Желаю, чтобы врачи стоматологи выполняли свою работу профессионально, здоровья всем, благополучия, творческих успехов.
– Газете «Стоматологический вестник» более чем 10 лет, впервые нашим гостем стал профессор-фармаколог. Гурам Михайлович, спасибо за искренность. Было очень интересно беседовать с Вами. От себя лично, от имени практических стоматологов и нашей редакции желаю Вам неиссякаемой энергии в подготовке медицинских кадров в стенах КазНМУ и учеников с высоким мотивационным уровнем. Берегите себя!
Беседу вела Нурзада Масалина, врач-стоматолог, к.м.н.
